随着社会经济的发展，人类疾病谱也在发生改变，心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性疾病的患病率、病死率逐步上升，已成为威胁人类健康的重要因素。我国慢性疾病死亡人数占总死亡人数的86.6%，造成的疾病负担占总疾病负担的70%以上，成为影响国家经济和社会发展的重大公共卫生问题［1］。鉴于慢性疾病病程长、病因复杂等特点，越来越多的学者发现，多种慢性疾病共发成为慢性疾病病程发展中的一大特征。多种慢性疾病共发的现象最开始被定义为共病（comorbidity），2008年，WHO将其定义为多重慢病（multimorbidity），即同一个体共存两种或两种以上慢性疾病［2］。近年来，国际上越来越多的研究基于此概念展开。我国一项大型流行病学调查发现，在患有慢性疾病的居民中，46.5%为多重慢病［3］。因此，在慢性疾病防治与研究中，不仅要关注单一慢性疾病，更要关注多重慢病。
无论是学术研究还是健康管理实践，多重慢病受到了学者的广泛关注。越来越多的研究者从危险因素、健康危害等角度对多重慢病展开相关研究［4］，基层卫生工作者在慢性疾病的诊断和治疗过程中也开始逐渐重视多重用药问题。尽管我国多重慢病研究在一定程度得到了关注，但相比于国外，呈现发展较晚，文献数量较少的特点，且缺乏系统全面的文献分析。故本研究对我国多重慢病领域的研究成果进行计量学及可视化分析，以期精细化挖掘并把握我国多重慢病的研究热点和难点，洞悉其发展轨迹和研究前沿，弥补研究空白，对该领域研究提出建议，为研究者未来的研究方向提供参考。
1 资料与方法
1.1 数据来源 本研究数据来源于两部分，第一部分为国内研究者发表在国内期刊上的文献，选取中国知网，第二部分数据为国内研究者发表在外文期刊上的文献，选取Web of Science核心合集。针对两部分数据分别采用两种检索式进行检索，检索策略如表1所示，检索时间限制为2002—2022年。
1.2 纳入标准 （1）按检索式检索与主题相关文献；（2）文章类型为学术论文全文。
1.3 排除标准 （1）题录信息不全；（2）属于共病但非慢性病共病的文献。
1.4 研究方法 根据中国知网和Web of Science 核心合集每年刊载的以多重慢病为主题的文章数量，采用频数统计该研究领域的发文趋势。利用CiteSpace软件分别绘制多重慢病领域机构合作网络图谱和关键词共现网络。将检索到的文献数据经查重、筛选及转化后录入软件，时间跨度设置为2002—2022年，时间切片设置为1，形成21个时间片段。阈值设定为“Selection Criteria：k=25”，而后根据分析内容的不同选定机构和关键词分别进行分析。
绘制的关键词图谱中，每一个圆圈代表一个关键词，圆圈大小代表其发文量。圆圈颜色及其厚度代表不同的年份及该年份发文量，图左下角彩色条带示例代表具体年份，圆圈间的连线代表不同关键词之间的共现关系，连线粗细及颜色分别代表共现频次及首次出现年份［5］（同机构合作图谱）。中介中心性（betweenness centrality）>0.1则说明该关键词具有较强影响力［6］。
2 结果
2.1 多重慢病相关文献筛选结果 2002—2022年共检出符合标准的文献1 557篇，对文献进行去重处理后，根据排除标准对文献进行筛选，最终纳入多重慢病研究领域研究文献1 214篇，其中国内研究者发表在国内期刊上的文献853篇，国内研究者发表在外文期刊上的文献361篇。
2.2 多重慢病研究的时间分布分析 结合国内外期刊发文来看，我国多重慢病领域研究中853篇文献发表在国内期刊，另有361篇发表在国外期刊。第1篇可检索到的文献发表在2002年，该领域发文数量整体呈递增趋势（图1），2012年（15篇）发文量突破个位数，近年来国内外期刊发文量均有大幅增加。
2.3 多重慢病研究的空间分布分析 通过CiteSpace绘制国内期刊发表多重慢病研究的机构合作网络图谱，共有366个节点及208条连线，受限于展示篇幅，图2中展示了发表中文文献篇数≥3篇的机构，共29个。从国内发文机构来看，多重慢病研究发文排名前5位的机构分别是华北理工大学护理与康复学院（8篇）、中国药科大学国际医药商学院（7篇）、首都医科大学附属复兴医院综合科（6篇）、郑州大学公共卫生学院和护理与健康学院（6篇）、国家老年疾病临床医学研究中心（6篇）。多重慢病领域机构合作呈现出机构内部以及区域内合作态势，如郑州大学公共卫生学院和护理与健康学院建立了稳定的机构内合作网络，均属高发文量机构。华北理工大学、承德医学院和中国人民解放军白求恩国际和平医院借助地缘优势，形成了稳定的合作关系。
通过CiteSpace绘制国外期刊发表多重慢病研究的机构合作网络图谱，图3显示发文量≥6篇的33家机构，排名前5位的机构依次是香港中文大学（69篇）、北京大学（41篇）、中山大学（27篇）、山东大学（24篇）和首都医科大学（20篇）。外文期刊与中文期刊高发文量机构存在差异，且外文期刊发文机构不乏国际间合作。
2.4 多重慢病研究的关键词分析 通过CiteSpace绘制国内期刊发表的多重慢病研究的关键词共现网络，图4展示了频次≥6次的关键词，共47个。排名前5位的分别是“共病，342次”“老年人，161次” “抑郁，155次” “慢性病，106次” “糖尿病，94次”。中介中心性排名前5位的关键词依次是“共病，0.58”“抑郁症，0.41”“老年人，0.23”“慢性病，0.23”“糖尿病，0.19”，说明以上关键词与其他关键词的共现频率较高。
通过CiteSpace绘制国外期刊发表的多重慢病研究的关键词共现网络，图5展示了频次≥10次的高频关键词，共45个，其中排名前5位的关键词依次是“患病率（prevalence，126次）”“老年人（older adults，92次）”“多重慢病（multimorbidity，91次）”“健康（health，75次）”“疾病（disease，71次）”。无论国内还是国外期刊，老年人均是多重慢病领域学者的研究热点。
2.5 多重慢病研究的演进历程 基于关键词分析，国内多重慢病研究发展历程可划分为4个阶段：研究初期（2002—2011年），研究者关注到了共病特征，尤其是抑郁、焦虑等心理疾病的共病，糖尿病也是共病最初关注的重点疾病，但此时并未对共病进行统一定义，2019年关于多重慢病的定义才达成共识，并在研究中开始凸显；第二阶段（2011—2014年），研究者开始关注到老年共病及慢性疾病共病现象，发现了慢病共病在老年群体中的高发表现；第三阶段（2014—2019年），国内多重慢病研究的快速发展阶段，研究开始涉及影响因素（2014年）、共病模式（2014年）、多重用药（2014年）、生命质量（2015年）、衰弱（2018年）等领域；第四阶段（2019—2022年），国内有关多重慢病的定义逐渐清晰，呈现出研究多元化趋势，多重慢病与认知衰弱、睡眠质量、治疗负担的相关性研究开始出现（表2）。
3 讨论
1970年国外已有学者提出了共病概念［7］，“共病”和“多重慢病”两个关键词在2007年开始被国外学者广泛应用［8］。多重慢病的概念起源于共病，后期不断又有新的研究者对共病概念进行更新，1976年德国BRANDLMEIER教授在分析既往关于共病的概念后指出“comorbidity”的概念不够具体，因此提出 “multi-morbidity” 一词，定义为“同一个体共存的急性病或慢性病”，这对共病包含的疾病类型进行了新的规定。2008年WHO将“共病”定义为“multimorbidity”，即同一个体共存两种或两种以上慢性疾病。近年来国内外众多共病研究均基于“multimorbidity”概念展开。我国早期部分文章使用“共病”概念，但其研究范围不仅包括慢性疾病，大多“共病”仍以精神类疾病共发为主，如儿童抽动障碍与注意缺陷多动障碍共病［9］。根据“multimorbidity”一词的直译，“多重慢病”的表述更为贴切。目前国内“多重慢病”的使用率较低，“慢性病共病”概念运用较多，但其研究范围与“multimorbidity”一致。
3.1 我国多重慢病研究的发展趋势 总体来看，我国多重慢病领域发文量呈上升趋势，且幅度较大，说明多重慢病领域研究处于快速发展的阶段，多重慢病作为慢性病发展过程中的重要问题受到研究者的广泛重视。结合国内外期刊发文情况来看，中国研究者关于多重慢病的研究有近一半发表在了国外期刊，提示我国存在高水平学术论文外流现象。不同机构发文的主战场不同，高水平院校在国外期刊的发文量高于国内。研究者在进行多重慢病研究时，应更多地从我国国情出发，调查我国多重慢病的流行情况及存在问题，将研究结果发表在祖国大地上，为我国公共卫生政策的制定建言献策。
3.2 我国多重慢病的流行情况 发表在中国知网上关于多重慢病流行情况的研究中，被引量最高的是贾勇等［10］发表于2016年的成果（55次），其对于多重慢病的定义是“慢性病共病”，针对辽宁省丹东市4 571名55岁以上城市居民开展调查，结果显示该人群中慢性病共病的发生率为29.01%。现有研究显示多重慢病流行率基本在16%~71%，老年多重慢病流行率较高［11-13］，且在未来20年仍处于上升趋势。这一结果的差异，主要是基于不同国家、地区、人群、测量方式的不同，但总体证实了多重慢病在老年群体中的高发现状。因此，应将老年人健康管理的重点放在预防复杂多重慢病的发生，并提供适当、精准、有效的服务。
3.3 我国多重慢病的患病模式 多重慢病患病模式是中国学者目前关注的重点，有许多学者对其进行了研究。闫伟等［14］采用CHARLS数据分析了中国人群常见的多重慢病组合，发现常见的二元多重慢病模式为关节炎（风湿病）+胃部（消化道系统）疾病，或高血压，或慢性肺部疾病；常见的三元多重慢病模式为胃部（消化道系统）疾病+关节炎（风湿病）+高血压，或慢性肺部疾病。张冉等［15］通过评估慢性病共病的相对风险比（RR）和实际预期比（O/E）以衡量疾病间的相关性，杨娟等［16］则采用统计描述分析了常见的多重慢病患病模式。不同学者所采用的方法不同，但均对多重慢病患病模式进行了挖掘和展现。多重慢病患病模式的探析有助于对慢性疾病群体实施精准的健康管理。
3.4 我国多重慢病的危险因素研究 多重慢病危险因素研究在国内期刊发文占比较多，2021年有较多研究发表［17-20］。值得注意的是，罗瑶等［21］提出了基于大数据构建多重慢病风险预测模型的方向，遗憾的是该研究中并未构建真实的风险评估模型。了解多重慢病的危险因素，做到预防关口前移，有助于降低老年人多重慢病的患病风险。国内外学者均就此展开了相关研究，发现性别、社会经济地位等人口学因素一定程度上会导致多重慢病的发生和发展，同时健康相关行为，如吸烟、久坐、肥胖等是多重慢病的危险因素［22-23］。纵观多重慢病影响因素的研究进展，关于行为因素的研究逐渐增加，纵向队列研究的占比较高，尚未有学者构建多重慢病风险评估模型。后续研究应以此为突破口，将影响因素研究从理论转为实践，为筛选多重慢病的高危人群，实施精准健康管理提供科学工具。
3.5 我国多重慢病造成的人群健康结局和卫生服务负担研究 很多研究也聚焦于多重慢病的危害方面。如陈鸣声等［24］的研究中指出共病患者（多重慢病）每新增1种慢性病，其门诊次数、住院床日数和发生灾难性卫生支出的风险均增加。邹嘉瑜等［25］对区域内老年人的研究发现，相比未患慢性疾病及患单一慢性疾病的老年人，多重慢病患者的孤独感更高，生活自理能力更差［26］。赵钦风［27］的研究中也指出了多重慢病对老年人生命质量的负向影响。综上，随着人口老龄化及多重慢病患病率的增长，我国多重慢病造成的疾病负担处于不断增长之中。因此，医生在进行疾病诊断时应关注患者多种慢性疾病的共发现象，做出及时准确诊断，制定针对性的治疗方案，降低多重用药等问题带来的疾病负担。
4 结论
我国多重慢病领域发文量呈上升趋势，且上升幅度较大。不同研究者所采用的表述不同，相比“共病”，“多重慢病”的表述与研究内容更为贴切。现有研究证明老年人群是多重慢病的高发群体，应通过识别多重慢病的患病模式，实施精准健康管理，降低老年人群慢性疾病的患病率，从而缓解医疗卫生服务体系的压力，延长人群寿命，提高生命质量。此外，我国针对多重慢病管理或卫生服务方案的研究还较为有限，仍停留在多重慢病流行情况、模式研究和健康危害方面。构建适合我国多重慢病的健康管理策略及社区干预方案是本领域研究亟待解决的问题。
本文无利益冲突。
参考文献略
本文来源：郑晓，田峰，陈一鸣，等. 2002—2022年我国多重慢病领域研究热点及演进趋势分析［J］. 中国全科医学，2023，26（21）：2567-2573. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0066.（点击文题查看原文）
